Thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020

Tóm tắt

Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020.

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thực tế thu thập 255 hồ sơ bệnh án.

Kết quả: Nội dung phần thông tin chung đạt tỷ lệ thấp nhất ở nội dung phần hành chính chỉ 83,9%. Các nội dung khác trong phần này có tỷ lệ đạt từ 90,9% - 99,8%. Tỷ lệ đạt trung bình phần thông tin chung là 92,9%. Nội dung phần bệnh án tỷ lệ các nội dung đạt yêu cầu như lý do vào viện (99,6%), phần hỏi bệnh (96,3%) và khám bệnh là khá cao (97,8%) tuy nhiên, nội dung ghi chép phần theo dõi tại buồng đẻ chỉ đạt 73,7%. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu trung bình phần bệnh án là 91,9%. Nội dung bên trong hồ sơ bệnh án: Tỷ lệ đạt trung bình là 91,1%.

Kết luận: Hồ sơ bệnh án đạt từ 85% đến < 100% các mục nội dung trong hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98,1%. Bệnh viện Sản-Nhi Trà Vinh cần có hướng dẫn cụ thể cách ghi hồ sơ bệnh án tại bệnh viện để việc ghi nhận thông tin được tốt hơn.